신종 코로나바이러스감염증 건강설문(안)

소속		성명	(서명)	성별	남 , 여	연락처

방문장소	안정성동위원소분석실		질량분석실
	재료물성분석기기실		크로마토그래피실
	토양오염·먹는물분석센터		핵자기공명분광기실
	환경표준물질센터		X-선구조분석기기실
	실내환경분석센터		나노바이오이미징센터
	생명환경과학교육센터		유전체분석센터
	행정실		국제환경협력센터

4. 기타 (해당사항에 ☑표시 또는 기재)
확인사항	○ 최근 14일 이내 해외여행 경험이 있습니까 ? (특히 중국 등 코로나바이러스 감염지역에 다녀온 적이 있거나, 다녀온 자와 접촉한 경험이 있습니까 ?)	○ 예 ( ) ○ 아니오 ( )	비 고
	○ 최근 14일 이내 확진환자와 접촉한 경험이 있습니까 ?	○ 예 ( ) ○ 아니오 ( )
	○ 최근 14일 이내 발열 등 호흡기 감염 증상이 있습니까 ?	○ 예 ( ) ○ 아니오 ( )
	⟶ 예)로 답한 경우 뒷면사항을 체크하여 제출 바랍니다. ⟶ 타기관 방문객 중 예)로 답한 경우 먼저 관할보건소와 상의하시거나 질병관리본부 콜센터(국번없이 ☎ 1339)로 알려주십시오. ⟶ 학내 구성원 중 예)로 답한 경우 먼저 63동 학생회관 보건진료소 정문 앞 예진실을 방문 하여 주시기 바랍니다.

2020년    월    일

서울대학교 농업생명과학대학 농생명과학공동기기원

1. 발생지역 여행력 (해당사항에 ☑표시 또는 기재)
1.1 출국 일시	년 월 일 시
1.2 최근 14일간 방문 지역 및 기간	국가명: 도시명: 기간: 년 월 일 ~ 년 월 일
	국가명: 도시명: 기간: 년 월 일 ~ 년 월 일
	국가명: 도시명: 기간: 년 월 일 ~ 년 월 일
2.3 입국시 경유	○ 예 ○ 아니오
2.3.1 입국시 경유지	국가명: 도시명: 기간: 년 월 일 ~ 년 월 일
	경유지 공항 밖 출입 여부 : ○ 출입함 (목적: 공항 밖 체류시간: ) ○ 출입안함
2.4 방문 목적	○ 관광 ○ 업무(출장) ○ 해외근무 ○ 기타 ( )
2.5 동반자	○ 단독(1인) ○ 2인 이상 여행(가족, 업무 등) (동행자 : 명)
2.6 감염위험요인 (발병일로부터 14일 이내)	□ 중국 후베이성에서 □ 중국 그외지역에서	□ 시장 방문	방문일: 년 월 일, 장소:
		□ 가금류(닭,오리 등) 및 야생동물 섭취 및 접촉	접촉일: 년 월 일, 장소:
		□ 급성호흡기증상자(발열, 기침, 폐렴 등)와의 접촉	접촉일: 년 월 일
		□ 현지의료기관 방문	접촉일: 년 월 일, 방문사유:
		□ 해당 없음
	○ 국내·외 확진환자 접촉 (접촉날짜 및 장소: , ) ○ 해당 없음
2.7 입국 일시	년 월 일 시 항공편 ( )

2. 임상증상 (해당사항에 ☑표시 또는 기재)
2.1 최초증상	□ 발열( °C ) □ 기침 □ 가래 □ 오한 □ 근육통 □ 인후통 □ 호흡곤란 □ 기타 ( )
2.1.1 발현 일시	년 월 일 시
2.1.2 발현 장소	○ 입국 전(장소 : ) ○ 비행기 내 ○ 입국 후 (장소: ) ○ 기타 ( )
2.1.3 확인자	○ 본인 ○ 의료인 ○ 보건소 담당자 ○ 검역소 담당자 ○ 기타 ( ) 기관명( ) 확인일시 ( )
2.2 현재 증상	□ 발열( °C ) □ 기침 □ 가래 □ 오한 □ 근육통 □ 인후통 □ 호흡곤란 □ 기타 ( )
2.2 해열제 복용여부	○ 예 (복용시간: 월 일 시간 ) ○ 아니오
2.3 기저 질환	○ 예 (기저질환: ) ○ 아니오	3.5 흡연여부	○ 예 ○ 아니오
2.4 의료기관 진단	□ 폐렴 □ 급성호흡곤란증후군 □ 기타 ( ) □ 흉부방사선촬영 : ○ 예 (소견 : ) ○ 아니오