근무시간외  NICEM 기기(시설) 사용신청서

◦ 신청자 인적사항

- 성    명 :                     - 연 락 처 :

- 생년월일 :                     - 소속(주소) :

위 사람은 근무시간 외 NICEM 기기(시설 포함)를 아래와 같이 사용하고자 담당연구원과 상담을 거쳐 사용신청서를 제출하오니 허가하여 주시기 바랍니다.

[개인정보 수집·이용동의]

‧ 개인정보의 수집이용 목적     근무시간외 사용 신청자 관리

‧ 수집하려는 개인정보의 항목   소속, 연락처, 생년월일, 성명

‧ 개인정보의 보유 및 이용기간  3년

‧ 거부권 및 거부시의 불이익    위와 같은 본인의 개인정보 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가

있습니다. 다만, 동의를 거부하는 경우 신청이 취소되는 불이익이 있습니다.

위 약관에    ○ 동의     ○ 동의 안함

단, 기기(시설 포함) 사용중 고의 또는 부주의로 인하여 발생한 모든 사고(천재지변 등 제외)에 대해서는 지도교수(또는 소속기관 책임자)와 연대하여 원상 복구 또는 변상할 것을 서약합니다.

※ 담당연구원과 상담 결과

-담당연구원:                   (날인)

담당연구원 의견: ① 단독 사용 가능(   ),  ② 단독 사용 불가능(   )

③ 기  타:

◦ 사용 목적 :

◦ 사용 기기실 및 기기명 :

◦ 사용 일시 : 200  .    .    .   :    ~   200  .     .    :    까지

200  .       .        .

신 청 자

소     속 :

직ㆍ성 명 :                     (인)

연대 책임자(지도교수 또는 소속기관 책임자)

소    속 :

직ㆍ성명 :                  (인)

농생명과학공동기기원장  귀하