농생명과학공동기기원(근무시간 외) 기기 사용자 등록

♦ 장기간 또는 반복적으로 근무시간 외 NICEM 기기(시설 포함) 사용을 위하여   아래와 같이 등록합니다.

사용자 인적 사항
소속
성명			학번(주민등록번호)
연락처(실험실)			휴대폰
상기 본인은 2014년 3월 1일부터 2015년 2월 28일(1년간)까지 기간 중 근무시간 외 NICEM의 기기(시설 포함) 사용을 허락 받고자 하며, 사용 중 고의 또는 부주의로 인하여 발생한 모든 사고(천재지변 등 제외)에 대해서 지도교수(또는 소속기관 책임자)와 연대하여 원상 복구 또는 변상할 것을 서약합니다. 2012. . . 성 명: (서명 또는 인)
[개인정보 수집·이용동의] ‧ 개인정보의 수집이용 목적 기기 사용자 관리 ‧ 수집하려는 개인정보의 항목 소속, 성명, 학번(주민등록번호), 연락처(실험실), 휴대폰 ‧ 개인정보의 보유 및 이용기간 3년 ‧ 거부권 및 거부시의 불이익 위와 같은 본인의 개인정보 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부하는 경우 근무시간 외 기기 사용자 등록이 취소되는 불이익이 있습니다. 위 약관에 ○ 동의 ○ 동의 안함
연대 책임자 확인 (지도교수 또는 학과장)
소 속:		직 · 성 명: (서명 또는 인)
접 수: 2014. . . 센터장 (서명 또는 인)

농생명과학공동기기원장 귀하